Классические и традиционные методы лечебного воздействия при дорсопатиях (боль в спине).

Хорошая статья кратко отражающая основной пласт способов и методов лечения и профилактики болей в спине. От оперативных вмешательств до вакуумной терапии. Статья для специалистов, но базовые концепции лечения я выделил жирным шрифтом и это будет полезно изучить и пациентам.

Дорсопатии по праву относят к непреходящим по значимости медицинским проблемам. Оценка данных состояний как «болезни 20-го века» явно не утратила своей актуальности и сегодня. В подтверждение этому, тема дорсопатий объявлена ВОЗ приоритетной на ближайший пятилетний период. Представленный тезис объясняется распространенностью и, как правило, затяжным течением вертеброгенного процесса, нередко приводящим к инвалидизации больных. Крайне неприятным моментом является и такая особенность вертеброгенных синдромов, как терапевтическая резистентность. В целом, как и при любой другой патологии, лечение предполагает воздействие на этиологические факторы и взаимосвязанные звенья патогенеза, а также инициации саногенетических реакций. Естественно, терапия должна носить индивидуальный характер, с учетом общего состояния, возраста, локализации процесса в позвоночнике и мягких тканях, фазы заболевания и ряда других моментов.
Залогом успешного лечения при вертеброгенных синдромах является соблюдение адекватного двигательного режима, с максимально быстрым возвращением пациента к активному повседневному образу жизни. При острой боли необходим максимально щадящий режим, в течение первых 2-3 дней – по-стельный. По мере регресса болевого синдрома и расширения двигательного режима необходимо избегать неблагоприятных статических физических нагрузок, а при ходьбе использовать ортез.
В случае медикаментозной терапии при остром болевом синдроме наиболее эффективны блокады в болевой зоне с использованием местных анестетиков и кортикостероидов. Ограничивая поступление ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС, медикаментозные блокады способствуют уменьшению или даже устранению боли, мышечно-тонических, микроциркуляторных и других нарушений.
Технически при этом выделяют невральную терапию, инфильтрацию триггерных точек, блокады нервов, нервных сплетений, мышц, паравертебральные и периартикулярные блокады.
Одним из основных принципов медикаментозного лечения боли в спине является рациональная полифармакотерапия, предполагающая адекватное сочетание противовоспалительных препаратов с миорелаксантами, вазотониками, десенсибилизирующими средствами, стимуляторами репаративных процессов, хондропротекторами, вегеторегуляторами, витаминами. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) как «золотой стандарт» фармакотерапии вертеброгенных синдромов имеют наиболее устойчивую доказательную базу эффективности. Механизм их действия состоит в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника эндогенных простаноидов. Идентифицированы лве изоформы ЦОГ, причем ингибирование ЦОГ-2 рассматривают в качестве важнейшего механизма противовоспалительной и анальгетической активности, а блокаду ЦОГ-1 – как источник развития побочных эффектов, ассоциированных с НПВП. К последним относят гастро-, энтеро- и кардиопатии, гепато- и нефротоксичность, а также прокоагулянтный эффект. С позиций соотношения «риск–польза» оптимальными представителями НПВП являются такие селективные ингибиторы ЦОГ-2, как мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб. Высоким анальгетическим и противовоспалительным потенциалом обладают лорноксикам, кетопрофен, ацеклофенак.
Хронизация болевого синдрома сопровождается эмоциональными расстройствами с преобладанием депрессивных реакций, что диктует необходимость расширения терапевтического арсенала за счет трициклических антидепрессантов и антиконвульсантов. Антидепрессанты эффективны как при наличии депрессии, так и в отсутствие выраженных эмоциональных нарушений. Одним из важных механизмов их действия активация центральной серотонинергической и норадренергической антиноцицептивной системы в результате воздействия на церебральную нейротрансмиссию. Антиконвульсанты «успокаивают» расторможенные ноцицептивные структуры ЦНС.
Хирургическое лечение при дорсопатиях применяется по следующим показаниям:
– гипералгический синдром с нарушением статики и биомеханики позвоночника, резистентный к
консервативной терапии;
– дискогенная компрессия конского хвоста, компрессия спинномозгового нерва с симптомами ради-
кулоишемии или радикуломиелоишемии при неэффективности консервативной терапии в течение 3 недель;
– рецидив стойкого болевого синдрома или усугубление неврологических расстройств после проведенной операции.
Несмотря на развитие хирургических методов, идущее по пути минимизации инвазивности и совершенствования технологий интраоперационной визуализации, остаются актуальными вопросы повышения эффективности данного лечения, послеоперационной реабилитации и профилактики рецидивирования болевого синдрома. Так, хроническая боль в спине и/или ногах после успешной с анатомической точки зрения операции рассматривается как «синдром неудачной операции на позвоночнике». Важнейшими причинами формирования послеоперационного болевого синдрома, частота которого достигает 50%, являются сохранившиеся недискогенные факторы компрессии и источники ноцицептивной импульсации в мягких тканях, рецидив грыжи межпозвонкового диска, синдром «смежного уровня» и др.. Исходя из этого, тенденцию к расширению показаний к хирургическому лечению при дорсопатиях следует воспринимать с известной критикой.
Среди немедикаментозных методов убедительны доказательства об эффективности рациональной когнитивно-поведенческой психотерапии и информирования пациента о доброкачественном характере его заболевания. К важным методам относят лечебную физическую культуру, применяемую как для предотвращения хронизации, так и устранения хронической боли в спине. Основным средством ЛФК являются физические упражнения, применение которых в клинике вертебрологии обусловлено стимулирующим, трофическим, компенсаторным действием, нормализацией нарушенных функций, оптимизацией двигательного стереотипа.

При этом нерешенным остается вопрос дозирования физической нагрузки при дорсопатиях на амбулаторных двигательных режимах, так как традиционные подходы, основанные на определении пиковой, средней и пороговой ЧСС по результатам нагрузочного тестирования (проба PWC), не всегда корректны.
Это определяется тем, что пациент во время процедуры лечебной гимнастики не способен достичь средней и пиковой ЧСС, соответствующей индивидуальному уровню физической работоспособности, ввиду поражения опорно-двигательного аппарата. Решение данной проблемы может лежать в применении инновационных методов кинезотерапии, позволяющих выполнять процедуры лечебной гимнастики эффективно и безопасно.
Важное место в комплексном лечении при дорсопатиях отводится массажу, в основе которого лежат рефлекторные, нейрогуморальные и метаболические эффекты. Начальным звеном здесь является раздражение экстеро- и проприорецепторов, а формирующиеся ответные реакции определяют широкий спектр позитивного влияния на организм. Применительно к опорно-двигательной системе, массаж восстанавливает силу утомленных мышц, повышает их работоспособность, увеличивает биоэлектрическую активность, нормализует пластический и контрактильный тонус, улучшает функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, крово- и лимфообращение в тканях. В зависимости от методических особенностей, с помощью массажа можно повысить сократительную способность мышц или, наоборот, расслабить их.
Патогенетически обосновано применение при дорсопатиях тракционной терапии. Наиболее эффективны дозированные, относительно локальные и непродолжительные тракции, реализующиеся посредством механических и рефлекторных механизмов. Под действием механического фактора происходит увеличение межпозвонковой емкости для поврежденного диска. Плавная дозированная тракция, оказывая влияние на проприорецепторы в ПДС, способствует рефлекторному расслаблению мышц позвоночника, вызывая вазомоторные реакции и участвуя в формировании удовлетворительного двигательного стереотипа.
В комплексы лечения при дорсопатиях органично вписывается физиотерапия, использующая большой арсенал природных и преформированных физических факторов. При остром болевом синдроме предпочтение отдают органонеспецифическим анальгетическим методам центрального (транскраниальная электроаналгезия) и периферического воздействия. К последним относят локальную криотерапию, эритемные дозы средневолнового ультрафиолетового облучения, диадинамотерапию, синусоидальные модулированные токи, короткоимпульсную электроанальгезию (TENS), гидроэлектрофорез лекарственных средств. При снижении интенсивности болевого синдрома применяют методы, обладающие анальгетическим, противовоспалительным, спазмолитическим, лимфодренирующим, трофостимулирующим действием. Среди последних следует выделить электрофорез и фонофорез лекарственных средств, инфракрасную низкоинтенсивную лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, многоканальную электростимуляцию нервно-мышечного аппарата. Также заслуживают внимания физиотерапевтические методы с обезболивающим эффектом – внутритканевая электростимуляция, микроимпульсная активация метаболизма, виброакустическая терапия, динамическая электростимуляция, резонансная электропунктурная аналгезия [22].
Природные физические факторы (климат, солнце, вода, лечебная грязь) используются уже на этапе регрессирования вертеброгенного болевого синдрома, а в стадии ремиссии являются одним из основных компонентов лечения. Отчетливым лечебно-профилактическим действием в стадии ремиссии дорсопатии обладают водолечение и бальнеотерапия. Основными водными методиками являются лечебные бани, сауны и ванны. Отмечена высокая эффективность радоновых, скипидарных и хлоридных натриевых ванн. Широким спектром лечебных эффектов характеризуется пелоидотерапия: нативная лечебная грязь и препараты из нее применяют с помощью методик аппликаций, электрофореза, фонофореза и магнитопелоидотерапии.
Особого внимания заслуживает вакуумная терапия, лечебное действие которой реализуется в технологиях баночного массажа, мобилизационно-вакуумной, вакуум-градиентной и вибро-вакуумной терапии. Механизм действия этого фактора на мягкие ткани опорно-двигательной системы включает деструкцию патологических фиброзных структур, устранение ишемии и венозно-лимфатического застоя, ремоделирование микрососудистого русла, восстановление интерстициального дренажа и гемолимфоциркуляции, стимуляцию регенеративных и репаративных процессов.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия, ведущим фактором которой является ударная звуковая волна, направлена на ликвидацию мышечно-тонического синдрома, триггерных точек и энтезопатий. Волновой фронт ударной волны характеризуется экстремально быстрым, скачкообразным ростом давления до максимального с последующим его резким спадом и фазой разрежения. Аналгетическое действие ударно-волновой терапии связано с эффектом кавитации, вызывающим избирательную деструкцию патологических тканевых структур и нервных окончаний, с последующей блокадой передачи болевого импульса. С эффектом кавитации связано и освобождение антиноцицептивных нейропептидов. Выявлена двуфазность действия этой терапии на микрогемоциркуляцию и метаболические тканевые процессы: первичный деструктивный эффект сменяется вторичным стимулирующим, причем пик активации трофики приходится на сроки 3–6 месяцев по завершению лечения.

В целях купирования острых и хронических вертеброгенных алгий с успехом используется озонотерапия. Обезболивающий эффект озона обусловлен непосредственным окислением алгоген-медиаторов, образующихся в зоне повреждения ткани и участвующих в передаче ноцицептивного сигнала в ЦНС. Противовоспалительное действие озона объясняется способностью окислять арахидоновую кислоту и синтезируемые из нее простагландины. Также учитывается антиоксидантный, противоотечный и трофический эффект озона, при повышении порога возбудимости болевых рецепторов. Основной применяемой при дорсопатиях технологией является озонопунктура – подкожное введение озонокислородной смеси в локальные, триггерные и акупунктурные точки. Хороший терапевтический эффект отмечается при сочетании озонопунктуры с малой аутогемотерапией, инфузиями озонированного физиологического раствора, ректальными инсуффляциями.
Мануальная терапия обеспечивает устранение функциональных и рефлекторных нарушений в позвоночнике и внутренних органах с помощью комплекса ручных приемов. Мануальное воздействие рассматривается как способ раздражения рецепторов опорно-двигательной системы, влияющий на патологически измененное состояние мышц, суставов, внутренних органов. В результате применения современных мягкотканных мануальных техник, мобилизации суставов и манипуляционных приемов уменьшается боль, снижается патологический мышечный тонус, улучшается трофика, нормализуется подвижность в позвоночнодвигательном сегменте (ПДС), оптимизируется двигательный стереотип.

В целом, при дорсопатиях, независимо от формы и тяжести процесса, оптимальным является параллельное применение классических и традиционных технологий. В этой связи, естественно, заостряется вопрос о сочетаемости и вероятности потенцирования эффектов различных методов, что определяет перспективы научно-практических изысканий в данном направлении.

Полный тест статьи:

http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4854.pdf

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Яндекс.Метрика