К вопросу о симметрии и асимметрии тела человека с точки зрения современного подхода к диагностике и лечению в мануальной терапии

Во многих школах и направлениях мануальной терапии и остеопатии доминирует впечатление, что тело человека, его опорно-двигательный аппарат должны быть симметричными, в частности в статике. На чем основано такое мнение — непонятно, по-видимому, из предположения, что «все должно быть симметричным››. Этот теоре-тический «посыл» заставляет врачей добиваться в процессе лечения максимальной симметрии путем подкладывания под пятки так называемых «косков». ригидных супинаторов и прочих приспособлений. Наш клинический опыт показывает, однако. что практически все пациенты, обследованные нами, имеют в позиции стоя достаточно выраженное асимметричное положение тела. При визуальном осмотре во фронтальной плоскости спереди и сзади мы наблюдаем разницу в длине ног, в значительном большинстве случаев функциональной асимметрии короче на несколько миллиметров оказывается левая нога. отклонение средней линии туловища, нередко слиралеобразное его закручивание, разностояние надллечий за счет вышераслоложенного левого (со стороны укороченной ноги), нижераслоложенной левой подьягодичной складки. Эту особенность вертикально стоящего тела описывают в своих работах Дж. Тревелп и Д. Саймонс. Они указывают, что если разница в длине ног не превышает 13 там, то со стороны укороченной ноги надплечье находится в верхней позиции по сравнению с контрлатеральным. Авторы считают такую позицию надплечий компенсаторной реакцией организма на разницу в длине ног, что вполне логично, тем более что если разница превышает 13-14 мм, то со стороны укороченной ноги надплечье в позиции стоя располагается ниже, т.е. это можно трактовать как срыв компенсации, и необходимо применение ортопедической обуви.

Разницу в длине ног зачастую принимают за структурную асимметрию и пытаются «компенсировать» различными приспособлениями. Нужно ли проводить эту корректировку? Мы считаем, что не нужно. В процессе визуальной диагностики, которую, как вариант, следует проводить с исследования позиции таза: таз оказывается в позиции левой ротации и латерофлексии. Нижний сегмент — бедра — компенсируют эту позицию таза следующим образом: левое бедро находится в противопозиции тазу – левое бедро во внутренней ротации, правое в наружной.

Нижерасположенный сегмент — голени: левая в наружной ротации, правая во внутренней. Стопы — правая в пронации, левая в супинации. Таким образом, стопы исходно в норме находятся в несколько несимметричном положении. По-видимому, этим объясняется развитие prima varus hallux valgus значительно чаще на левойстопе.  Пронированная позиция левой стопы и супинированная позиция правой стопы чаще всего и являются причиной функциональной разницы в длине ног, так как в горизонтальной позиции пациента тестирование длины ног показывает отсутствие разницы их длины, если нет дисфункции в крестцово-подвздошных суставах внутренней или наружной ротации безымянных костей, которые устраняются в тесте Даунинга, дисфукции up slip или значительно реже down slip. В позиции стоя разница в длине ног имеется, в позиции лежа отсутствует. По нашему мнению, это является нормой, а не патологией, позиция опорно-двигательного аппарата не должна и не может быть симметричной, в природе не встречается абсолютно прямых линий, если это не артефакт. На это же указывают данные теста ротаторов Константинеску-Отэ, которые в значительном большинстве случаев наблюдаются при диагностике.

При проведении теста топтания на месте Фукуды-Унтербергера любой нормальный, здоровый человек, который топчется на месте с закрытыми глазами, поворачивается вокруг своей оси на 20-30 градусов максимум после 50 шагов; этот угол поворота является единственным параметром этого теста, которому можно доверять. Его можно воспроизвести.

Что касается позвоночника, то его изображения в анатомических атласах не вполне корректно. В сагиттальной проекции на изображениях представлены физиологические кривизны- шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз и кифоз крестца. Во фронтальной проекции позвоночник изображается идеально прямым. Однако это не отражает истинной позиции отделов позвоночника. При мануальной диагностике в статической позиции пациента часто обнаруживается, что позвоночник имеет слабо выраженные кривизны и во фронтальной проекции: об этом говорится, в частности, в монографии Юмашева Г.С. и Фурмана М.Е. «Остеохондроз позвоночника» 1984 года издания.

Поясничный отдел имеет кривизну выпуклостью влево, что необходимо для оптимального сочленения с крестцом, так как в «карданном›› сочленении между позвоночником и крестцом по биомеханическим законам не может быть сочленения под жестким углом в 90 градусов, это очень жесткое сочленение, вызывающее значительное напряжение в структурах и их повышенный износ. Таким образом, костные структуры опорно-двигательного аппарата, начиная от стоп и выше, представляют собой спиралеобразную структуру. Спиралеобразность стопы доказал в 1949 году на большом материале И.А. Полуэктов.

На спиралеобразное строение тела человека дополнительно указывает результат исследования А.И. Небожина, изучавшего конгруэнтность суставных мыщелков затылочной кости и первого шейного позвонка, которые, по его данным, всегда несимметричны, в 99% случаев имеется разница в уровнях расположения суставных поверхностей около 1 мм (личное сообщение). Аналогичные результаты исследования представлены еще в конце ХІХ века Сирским. Это также указывает на общую спиралеобразность строения сегментов опорно-двигательного аппарата.

П.Ф. Лесгафт называл затылочную кость модифицированным позвонком, имея в виду ее включенность в единую кинематическую систему позвоночника как структурно-функциональную единицу. При тестировании костей черепа сводным захватом по В.Г. Сазерленду чаще всего выявляется разностояние височных костей — правая в наружной ротации, левая во внутренней. Затылочная кость также редко бывает в симметричной позиции, адаптируясь под положение височных, что также укладывается в концепцию спиралеобразного закручивания.

Онтогенез человека и животного иногда представляют в форме спирали с постепенно возрастающими оборотами (наращиванием амплитуд организации физиологических процессов) с последующим, на поздних этапах онтогенеза, сохранением оборотов спирали — угасанием осцилляций. То, что заставляет спирали раскручиваться и закручиваться и достигать завершения процесса, то есть цели, получило название аттрактора. Аттракторы всегда связывают с условно хаотическими процессами. Образ хаоса в фазовом пространстве – хаотический аттрактор, имеющий очень сложную структуру (странный аттрактор). Хаос порождается собственной динамикой таких нелинейных систем, как физиологические системы организма. Эти системы организма человека пользуются как упорядоченными (суточный, сезонный ритмы), так и неупорядоченными процессами. Всего изучено около 500 ритмов в биологических системах.

В целом более 80% причин, вызывающих развитие дистрофических заболеваний позвоночника и суставов, по данным доступных нам источников, связано с патологией стоп.

Если признаки симметрии выражены в числовом исчислении, это позволяет объективно оценивать степень устойчивости системы или ее динамичного изменения. Сохранение организационной структуры, строение частей или элементов системы, стабильность структуры, т.е. то, что вкладывается в понятие симметрии, является важнейшим элементом гармонии. В животном мире большое значение имеет билатеральная симметрия, которая проявляется в дублировании жизненно важных органов (легкие, почки, конечности, глаза, слуховые анализаторы и др.). Но билатеральная симметрия выражена не с абсолютной точностью, при этом степень отклонения от симметрии может демонстрировать уровень адаптированности к конкретным видам деятельности. Асимметрия характерна и для развития организма в эмбриональном периоде, что показано в работах Эриха Блешмидта. Живая система всегда имеет некоторую асимметрию в пределах вариационного ряда, и это определяется тем обстоятельством, что синергетика ее формирования определяется числами Фибоначчи, которые не делятся без остатка, организуя структуру как часть фрактала (по аналогии с фигурами Коха, множества Мандельброта).

Таким образом, биологическая структура априори несимметрична, и умозрительное перенесение законов механики на законы биомеханические как минимум некорректно, особенно с точки зрения клинического подхода, даже представляя структуры как тенсегрированную систему в дефинициях Р. Бакминстера Фулера.

Вне всякого сомнения, чтобы чувствовать себя уверенно в трехмерном пространстве окружающей среды, человек пользуется всей информацией, которая поступает к нему через органы чувств из этой среды. П-М. Гаже в процессе диагностики и лечения «синдрома постурального апломба›› предлагает учитывать функциональное состояние и качество информации, поступающей через пять входов в систему (используя понятия из теории систем). Первый вход в систему — подальный, второй — аксиальная группа мышц, третий — интеркуспидация зубного ряда, четвертый — глазодвигательные мышцы и сетчатка, пятый — лабиринты среднего уха.

Преддверия, сетчатку и барорецепторы стоп называют экзо-входами постуральной системы. Но эти экзо-входы расположены на подвижных частях тела всегда одни относительно других, следовательно система не может использовать информацию одновременно из разных входов, если не знает их взаимного расположения; этот тип информации поступает через глазодвигательную систему, которая располагает сетчатку относительно преддверий, и через проприоцептивную систему всей оси тела, позвоночник и нижние конечности, которые определяют положение экзо-датчиков цефалических относительно подошвенных; глазодвигательность и проприоцептивность оси тела действуют следовательно как настоящие эндо-входы постуральной системы.

Вся информации, которую центральная нервная система должна воспринять и обработать в каждый конкретный отрезок времени, необходима для прогнозирования и построения следующего конкретного двигательного паттерна, активизирует структуры, открытые и описанные, в частности, Рудольфом Магнусом.

Современная антропогенная среда в цивилизованных странах (например, необходимость носить обувь, выбор которой определяется зачастую отнюдь не функциональностью, хождение по твердым поверхностям) вызывает значительную редукцию проприоцептивного афферентного потока со стороны подального входа в систему. Р.Р. Вреден в начале ХХ века писал: «Ком земли, наполняя своды стопы, от Адама и по сие время спасает босую ногу человека от плоскостопия››. М.И. Куслик еще в 1929 г. отметил: «С приходом цивилизации, создавшей неуступчивые, твёрдые мостовые и полы, давшей человеку обувь с плоской подошвой, было отнято у свода его природное подкрепление».

При бипедапьной форме локомоции, в двухопорном шаге стопа является начальным и конечным элементом опорно-двигательной системы при ее контакте с поверхностью. Исходное наличие спиралеобразности стоп и всего опорно-двигательного аппарата вызывает нарушение трехмерно-пространственной позиции стоп и редукцию информации с подального входа. Это вызывает каскадообразное компенсаторное включение миофасциальных структур, которые не должны участвовать в двигательном акте ходьбы, с перегрузкой структур, находящихся в разных и порой довольно отдаленных регионах тела, что вызывает в последующем появление патологических фулькрумов, рестрикций, миофасциальных триггерных точек, миогелезов и других нозологических единиц в различных их сочетаниях, и которые являются клинически актуальными в зависимости от степени декомпенсации. В позиции стоя дисперсия проекции центра тяжести близка к границам площади опоры, что в свою очередь значительно перегружает миофасциальные структуры, снижая энергетический потенциал прежде всего фазической группы мышц.

В целом более 80% причин, вызывающих развитие дистрофических заболеваний позвоночника и суставов, по данным доступных нам источников, связано с патологией стоп. Поэтому в клинической практике мануального терапевта мануальная коррекция функциональной (реже структурной) патологии стопы с последующим изготовлением и постоянным ношением пациентом индивидуальных супинаторов полного контакта являются облигатными с учетом спиралеобразного закручивания всех сегментов. Мы считаем, что непроведение этой коррекции не дает полного клинического эффекта от мануальнотерапевтического лечения, применяемого как монотерапия.

Что касается норм и эталонов для сравнения, в том числе с точки зрения докаэательной медицины, то П.-М. Гаже в своих «Восьми лекциях по постурологии›› сказал: «Поскольку нет норм без нормализации, нормализации оборудования, условий обследования, ситуаций обследования; и нормализация ставит проблемы, решений которых всегда нет. Выбор одного решения, часто он довольно произволен, может быть подвержен влиянию исторических или экономических обстоятельств, которые не имеют ничего универсального; и, тем не менее, нормы имеют все же больший интерес, поскольку они универсально приемлемы. Нормализация, кроме того, имеет раздражающий аспект противоречивости: хотелось бы сделать по-своему, а иногда согласно здравому смыслу, чем в предлагаемой манере. Что за народ, восстающий против правил. …существование асимметрий ортостатической постуры у нормального пациента было изучено. …мы не можем согласиться с точкой зрения на наличие симметричной ортостатической постуры у нормального человека, как будто тело человека вышло из рук греческого или египетского скульптора. Внимательное наблюдение этого явления у десятков тысяч нормальных людей нас не только убедипо в противном, но и дало нам картину значимо разных возможностей случайной дистрибуции (р меньше 0,0001), которая показывает систематическую организацию асимметричного постурального тонуса. Дискретное преимущество затылочного рефлекса Фукуды является, конечно, нормальным, даже если мы не очень уверены в цифре, указывающей на его границу. Она составляет от 30 до 50 градусов, и ее можно считать между нормой и патологией».

Трехмерно-пространственная позиция костных структур таза и нижних конечностей регулируется тонусом мышц, которые прикрепляются к их надкостнице. Многие врачи хоть однажды в своей клинической практике принимали за анатомически короткую ногу то, что является всего лишь тоническим феноменом. Поэтому редукция тонических реакций в положении пациента лежа снимает признаки разной длины ног, в отличие от позиции стоя, когда эти реакции включены. И особенно интересно наблюдать за этими тоническими проявлениями, т.к. они быстро меняются из-за разного рода манипуляций на входах в постуральную тонкую систему.

Очень часто пациенты повторно приходят к мануальному терапевту потому, что проблема возвращается, несмотря на повтор мануальных воздействий. Как вертебральное расстройство, симптом или синдром возвращается после их мануальнотерапевтического лечения. Думающие и наблюдающие мануальные терапевты предполагают, что есть что-то другое, что вызывает эти рецидивы, и они правы. Такие пациенты имеют чаще всего анормапьную асимметрию своего постурального тонуса, и это показывает, что у мануальных терапевтов недостаточно клинического опыта в назначении мануальной терапии при лечении постурального тонуса. Поэтому так нестойки порой результаты мануальнотерапевтической коррекции некоторых дисфункций, если при ее проведении не учитывать спиралеобразность и оптимальную, изначально заложенную асимметрию.

Попытки мануального терапевта добиться идеальной симметрии тела пациента являются некорректными с современной точки зрения.
Таким образом, данные литературы, наш клинический опыт и проведенные исследования показывают, что наличие спиралеобразного закручивания и асимметрии тела человека являются объективной реальностью и наблюдаются при диагностике в преобладающем большинстве случаев на глобальном, региональном и локальном уровне, во всех сегментах тела. До определенного уровня выраженности их не следует трактовать как патологические проявления. При диагностике и лечении следует помнить, что спиралеобразное закручивание не позволяет иметь идеальную соосность всех четырех пар основных шарниров тела — голеностопных суставов, коленных суставов, тазобедренных суставов и проекции середины ключиц относительно вертикали Барре. Ригидные к проводимому мануальнотерапевтическому лечению симптомы и синдромы позвоночника и конечностей зачастую являются следствием анормальной асимметрии входов в постуральную систему и прежде всего подального входа. Изготовление индивидуальных супинаторов полного контакта является первым шагом к коррекции этих проблем. Попытки мануального терапевта добиться идеальной симметрии тела пациента являются некорректными с современной точки зрения.

Автор: Фролов В. А.

Журнал «Мануальная терапия» №2(46) — 2012, стр. 86

Читайте также:

1 комментарий

  1. Станислав:

    Коллега, есть такое понятие, как «идеальный» (газ, например).Так же есть «идеальная», математически смоделированная осанка. Именно к ней и стремятся все реабилитологи. Не может отклоняться вправо или влево вектор гравитации. Именно в нем строится модель. Если нет идеала, не к чему стремиться. С уважением.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Яндекс.Метрика