Боль в нижней части спины. Причины, диагноз и лечение.

Хорошая статья в которой авторы кратко изложили проблемы лечения боли в нижней части спины. Хочу отметить, что тоже самое можно сказать и про боль в грудном отделе позвоночника, боль в шее и пр. С позиции доказательной медицины рассмотрена эффективность применяемых в лечении методов. Рекомендую к прочтению всем, кто занимается проблемами ОДА, а так же пациентам с рассмотренной патологией.

Ведение пациентов с болью в нижней части спины является актуальной проблемой современной медицины. Рассматриваются основные причины, принципы диагностики и лечения пациентов с хроническими неспецифическими болями в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины. Отмечается высокая эффективность медикаментозного лечения с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, слабых опиоидов, антидепрессантов, лечебной физкультуры, когнитивно-поведенческой терапии в качестве компонентов мультидисциплинарного лечения.

АКТУАЛЬНОСТЬ, ПРИЧИНЫ И ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ

Боль в нижней части спины (БНЧС) – одна из наиболее распространенных проблем современного человека. Она занимает одно из ведущих мест среди причин обращения к врачу и нетрудоспособности у лиц различного возраста. По продолжительности выделяют острую (до 6 нед.), подострую (6–12 нед.) и хроническую (более 12 нед.) боль.
Согласно классификации G. Waddell 1987 г., рекомендованной рабочей группой Европейской федерации неврологических обществ по ведению пациентов с хроническими болевыми синдромами в нижней части спины, выделяют несколько групп патологических состояний, которые могут являться причинами БНЧС:

Специфические болезни позвоночника: остеопороз, опухоли (первичные и метастатические), компрессионные переломы, инфекционные заболевания, аутоиммунные воспалительные процессы, миеломная болезнь. Также у пациентов, особенно в пожилом и старческом возрасте, необходимо исключать иррадиацию боли от внутренних органов. Корешковая боль (невропатическая), в основе которой лежит компрессия спинномозгового корешка в результате сдавления экструзией диска или диско-остеофитным комплексом или при спондилолистезе. Болевой синдром при поражении корешка сопровождается парезами индикаторных мышц, чувствительными расстройствами, выпадением рефлексов.

Неспецифическая БНЧС (более 85% случаев острой БНЧС) не связана с поражением корешков спинного мозга и специфическими заболеваниями позвоночника. Формирование неспецифической БНЧС вызвано патологией мышечно-суставно-связочного аппарата.
Диагностика неспецифической БНЧС основана на исключении специфических причин и поражения спинномозговых корешков и включает в себя неврологический, невроортопедический, соматический осмотр. При подозрении на специфическую природу проводят лабораторные и инструментальные обследования (рентгенография, рентгеновская, компьютерная томография – КТ, магнитно-резонансная томография – МРТ, электронейромиография и др.).

При исключении специфических причин и отсутствии признаков компрессии корешка хронический болевой синдром в нижней части спины расценивается как хроническая неспецифическая БНЧС (ХНБНЧС).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ (ХНБНЧС)

Терапия ХНБНЧС должна быть направлена как на уменьшение интенсивности болевого синдрома, так и на улучшение качества жизни пациента. С позиции доказательной медицины наиболее эффективным вариантом лечения пациентов с ХНБНЧС является мультидисциплинарный подход, который применяется в современных клиниках Западной Европы в виде амбулаторной и стационарной помощи. При этом в терапии участвуют врачи нескольких специализаций: невролог, психолог, физиотерапевт. Мультидисциплинарное лечение включает в себя рациональное назначение лекарственных средств, комплекс физических упражнений, эргономичную организацию рабочего места, просвещение пациента по поводу его заболевания, поведенческие компоненты.
Рационализация медикаментозной терапии включает в себя адекватное обезболивание при усилении болевого синдрома с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или слабых опиоидов, применение при необходимости антидепрессантов и миорелаксантов. При этом необходимо учитывать не только вероятные положительные результаты применения препаратов, но и спектр возможных побочных явлений. Также применяют локальное инвазивное воздействие на фасеточные суставы, болезненные точки в мышцах и сухожилиях, мануальную терапию, массаж, различные физиотерапевтические процедуры, акупунктуру. Комплексное лечение также включает обучение пациента приемам и упражнениям для предотвращения или облегчения рецидивов болей. Необходимо также учитывать, что при увеличении длительности заболевания увеличивается роль психологических факторов в течении ХНБНЧС.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечебная гимнастика (ЛГ) – комплекс специализированных статических и/или динамических упражнений с возможным добавлением дополнительной нагрузки, предназначенных для лечения БНЧС. Проведено большое количество разнообразных исследований, изучавших эффективность различных комплексов упражнений в отношении БНЧС. Во многих из них отмечаются значительные преимущества этого вида терапии по сравнению с физиотерапевтическим лечением, мануальной терапией, имитацией ЛГ (уровни доказательности А, В). При этом эффективны как индивидуальные, так и групповые занятия. Отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение количества дней нетрудоспособности, улучшение функционального состояния. ЛГ можнорассматривать в качестве одного из основных методов лечения ХНБНЧС. Наилучшие результаты при этом достигаются при сочетании лечебной гимнастики с когнитивно-поведенческой терапией в рамках мультидисциплинарного подхода (будет рассмотрено ниже).

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) включает процедуры, направленные на изменения в познании и поведении человека. Основание применения такого подхода состоит в том, что у пациентов с хронической неспецифической БНЧС болевая инвалидизация вызвана не только патологией позвоночника, но и психологическими и социальными факторами (взглядами и зачастую ложными убеждениями пациента, психологическими расстройствами, «болевым» поведением).

Поэтому лечение хронической неспецифической БНЧС основано на снижении инвалидизации человека путем изменения окружающих обстоятельств и его когнитивных процессов. КПТ направлена на выявление и изменение т. н. «неадаптивных» мыслей пациентов по поводу их жалоб, т. е. представлений о причинах возникновения, возможности излечения и контроля над болью, ожиданиях от тактики лечения.
Основа КПТ – выявление и помощь в осознании пациентом этих «неадаптивных» мыслей и способов поведения и замена их на «адаптивные» стратегии управления болью. Существуют убедительные доказательства того, что поведенческая терапия является более эффективной при лечении хронической
неспецифической БНЧС в плане уменьшения болевого синдрома, улучшения функционального состояния и достижения поведенческих результатов, а также уменьшения сроков нетрудоспособности, чем ее имитация или отсутствие лечения (уровень доказательности А).
Описаны данные, свидетельствующие о том, что мануальная терапия превосходит по эффективности ее имитацию, имеет не меньшую эффективность, чем лекарственная терапия. Мануальные приемы должны исключать грубые манипуляции на позвоночнике, хотя мягкие мышечно-энергетические техники на связочно-мышечно-суставном аппарате, такие как постизометрическая релаксация мышц, оправданны. Сочетание массажа с корригирующими упражнениями и обучением пациента может быть более результативным, чем изолированная методика.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лекарственные блокады включают инъекции глюкокортикостероидов и/или анестетиков в область триггерных точек мышц, крестцово-подвздошных сочленений (КПС), фасеточных суставов, эпидуральное пространство. Они оказывают положительный эффект в плане уменьшения болевого синдрома преимущественно в остром периоде, при хронической неспецифической БНЧС они несколько менее эффективны. Блокады фасеточных суставов могут использоваться также в качестве диагностики фасеточного синдрома. Радиочастотные методы лечения, включающие радиочастотную денервацию фасеточных суставов с целью термического разрушения нервных волокон КПС (при положительном эффекте от ранее произведенной блокады с местным
анестетиком) являются сомнительно эффективными для лечения хронической неспецифической БНЧС (уровень доказательности С).
Дексалгин® (декскетопрофена трометамол) представляет собой  водорастворимую соль правовращающего энантиомера кетопрофена – препарата из группы производных пропионовой кислоты с хорошо изученными обезболивающими и противовоспалительными свойствами. Хирургическое лечение в основном имеет показания к применению при наличии специфических заболеваний (опухоль, травма, миелопатический синдром) и дискогенной радикулопатии. Внутридисковое введение препаратов и радиочастотная внутридисковая термокоагуляция не показали своей терапевтической эффективности.
Механическое вытяжение поясничного отдела позвоночника, использование ортопедических корсетов не эффективно, при этом может приводить к определенным побочным эффектам. Физиотерапевтические неинвазивные процедуры, такие как лазерная, интерференционная, тепловая, ультразвуковая терапия, накожная электрическая стимуляция нервов, значительно распространены в нашей стране, однако они также не доказали свою эффективность.
Таким образом, наиболее эффективен для лечения хронической неспецифической БНЧС т. н. мультидисциплинарный подход, который включает в себя ЛС (НПВП, слабые опиоиды, антидепрессанты, миорелаксанты, локальное введение ЛС) и нелекарственные методы (лечебная гимнастика, КПТ, мягкие мануальные техники). Важно отметить, что в каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход к лечению пациента с участием невролога, психолога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, лучше всего в специализированном на лечении боли в спине отделении, которых в нашей стране очень мало.

Е.Ю. СУСЛОВА 1, О.А. ЧЕРНЕНКО 2, к.м.н., А.И. ИСАЙКИН 1, к.м.н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,
1 Кафедра нервных болезней лечебного факультета

http://med-sovet.pro/eng/journals/mc/No_2_2014_clinic/MS_02_2014_Polyclinic_09.pdf

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Яндекс.Метрика